Вопрос № 3
Факторы патогенеза психосоматических расстройств
1. Возрастной фактор
Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно…Вопрос № 3
Факторы патогенеза психосоматических расстройств
1. Возрастной фактор
Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не привязаны к возрастному фактору. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации являются предрасполагающими к началу многих психосоматических патологий. Еще более значима роль возрастного фактора при психопатологиях старческого возраста.
2. Производственный фактор
Производственный фактор предстает в разном качестве — то как причина психического расстройства (при профессиональных заболеваниях), то как его условие. Например, шум, вибрация, эмоциональные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и тем способствовать появлению психопатологической симптоматики.
3. Сезонный фактор
Фактор сезонности является значимым для периодически протекающих эндогенных психопатологий, метеотропный фактор играет существенную роль в развитии болезни у лиц с сосудистой патологией или с резидуальными последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. Можно назвать и другие факторы индивидуального или массового значения, способствующие началу заболевания. Важно подчеркнуть, что без наличия причины только предрасполагающие к этому условия не в состоянии вызвать психосоматическое заболевание. Таким образом, и причины болезней, и условия, провоцирующие их появление, могут быть как экзогенными, так и эндогенными. На практике бывает крайне трудно, а порой и невозможно разделить причины и условия заболевания в каждом конкретном случае. Это в свое время дало основание для объявления некоторых заболеваний полиэтиологическими.
4. Учение об алекситимии.
Этот термин, обозначающий недостаточную вербализацию эмоций, был введен P. Sifneos (1973) для обозначения ведущего психологического расстройства, которое, по его мнению, лежит в основе психосоматического заболевания. На наш взгляд, недостаточная вербализация эмоций связана с их нарушением и является таким же проявлением эмоциональной патологии, как и вегетативно-висцеральные расстройства.
5. Ю.М. Губачев, Е.М. Стамбовский (1981) на основании изучения соучастия различных патогенных факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний:
1) ситуационный (первично-психогенный),
2) личностный (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения),
3) психопатологический (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций),
4) церебральный (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга)
5) соматический (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения), таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и эндогенные аффективные расстройства. Травмы, насле-ть, интоксик, стресс.
6. Д.Н. Исаев (1996) подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: «…он складывается из:
1) неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС);
4) личностных особенностей;
5)психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностей психотравмирующих событий». Как бы заключая, автор пишет: «…перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств»
7. РОЛЬ ЛИЧНОСТНОГО ФАКТОРА
Значимая роль в формировании внутриличностных конфликтов принадлежит типам личности и, их индивидуальной способности воспринимать широкий круг событий как фрустрирующий (Dunbar F., 1954). В англо-американской литературе разных лет описывались личностные профили, характерные для больных грудной жабой, гипертонией, бронхиальной астмой и др. Общим итогом этих исследований явилось, скорее отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Точнее, следует говорить об особенностях личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б.Д., 2002).
У лиц с различным типом личности разные особенности регуляции вегетативных функций, обеспечивающие эффективность адаптивных реакций и, как следствие, различный уровень и резерв здоровья (Солдатова О.Г., Савченков Ю.И., Шилов С.Н., 2007).
В работе Н.И. Косенкова (1997) показано, что у больных, страдающих язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонией, отмечаются некоторое снижение интеллекта, усиление паранойяльных черт личности, а также активизация тормозных процессов и истощение процессов возбуждения в центральной нервной системе, особенно в правом полушарии. В то же время при недостаточности правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеровегетативными нарушениями (Кришталь В.В., 2001). В структуре «расстройств адаптации» у психосоматических больных наблюдались тревога и
высокий
уровень
ипохондрии
(Давыдов А.Т.,
Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
По данным некоторых исследователей, пациенты с психосоматическими заболеваниями и неврозами имеют общую личностную особенность – высокую эмотивность, определяющую чувствительность к психотравмирующим влияниям. При этом психосоматические пациенты имеют низкую дистимность, предполагающую наличие достаточного адаптационного механизма по преодолению аффективного напряжения тревожно-депрессивного спектра (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Для больных с психосоматической патологией характерен широкий спектр фиксированных форм поведения – навязчивости, приверженности стереотипам, упрямства, педантизма, что свидетельствует о высокой степени неприятия требований объективной реальности (Косенков Н.И., 1997). Появляются «личные системы», регламенты и самоограничения, направленные на отсечение всего лишнего, мешающего поддержанию «социального лица» (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Роли личностного фактора в развитии дисфункций соответствуют и психологические показатели, отражающие тенденцию к повышению уровня тревоги и снижению уровня агрессивности (Soukiassian S., Manassian A., 1999).
У больных психосоматической патологией большее значение приобретают нейротизм и интроверсия, что свидетельствует о состоянии реактивной тревоги или реактивной депрессии, приводящей к неадекватно сильным эмоциональным реакциям по отношению к вызывающим их ситуациям (Косенков Н.И., 1997).
8. РОЛЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Психосоматическое расстройство – есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы эмоций тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и органными нарушениями (Анохин П.К., 1980). Тревога как один из наиболее интимных и облигатных механизмов психического стресса имеет важное адаптационное значение (Березин Ф.Б., 1988). Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и висцеральной сферами. Состояние тревоги выступает ведущим патогенетическим фактором при психосоматической патологии. При этом в фазе ремиссии заболевания состояние тревоги выражено более сильно, а в момент обострения – слабее (Косенков Н.И., 1997).
Особое внимание в механизмах формирования внутриличностных конфликтов отводится повышенной личностной тревожности как наиболее устойчивой характеристики личности, увеличению невротизации и депрессии (Менделевич В.Д., 1999).
Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям. Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой органных жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает в себя адаптационные вегетативные симптомы, обусловленные активацией симпатической нервной системы и усилением свободнорадикального окисления липидов.
Среди
типичных вегетативных симптомов – сердцебиение, «перебои» в деятельности сердца, кардиалгии, неустойчивый уровень артериального давления, чувство жара или озноба, одышка, чувство «кома в горле», тремор, головная боль и головокружение, мышечные подергивания, парестезии, неустойчивый стул и др. Но несмотря на обилие жалоб даже при самом тщательном клинико-инструментальном обследовании у части пациентов не удается диагностировать какого-либо серьезного заболевания (Погосова Г.В., 2004).
Ослабление тревоги за счет приспособительных реакций (использование механизмов психологической защиты) сопровождается уменьшением активности перекисного окисления липидов на фоне повышения функций антиоксидантной защиты (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Маньков Ю.У., Крашутский В.В., 1989).
Существует мнение о том, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии. При этом тревога и депрессия могут быть как коморбидными психическими нарушениями, так и находиться в рамках одной диагностической категории – «смешанного тревожно-депрессивного расстройства» по МКБ-10. Сочетание данных симптомокомплексов является скорее правилом, чем исключением, что подтверждается наличием сильной корреляционной связи между ними (Ковалев Ю.В., 2004; Ванчакова Н.П., 2007).
По данным А.А. Атаманова и В.А. Буйкова (2000), тревожное расстройство у психосоматических больных имеет свои клинические особенности. Наиболее яркими и сложными проявлениями тревоги у таких пациентов являются вегетативный, моторный и сенестопатический компоненты. Когнитивный компонент тревоги (сознательное переживание тревоги и способы борьбы с ней) слабо выражен или отсутствует. Тревожный аффект значительно упрощен, что проявляется подавлением тревожных побуждений к действию, высказыванию, аффективной разрядкой через смех, плач, гнев. Высказано предположение о специфичности симптомов тревожного расстройства при различных психосоматических заболеваниях.
В целом правомочность термина «психосоматическая тревога», его значение и содержание требуют дальнейшего уточнения. Клиническое выделение элементов психосоматического тревожного симптомокомплекса, вопросы типологии и систематики, патогенеза и терапии остаются предметом научной дискуссии и заслуживают пристального внимания и изучения (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Проблема психосоматических соотношений остается одной из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического, соматического и органного компонентов замечена и изучается в течение многих веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.
1. Возрастной фактор
Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не привязаны к возрастному фактору. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации являются предрасполагающими к началу многих психосоматических патологий. Еще более значима роль возрастного фактора при психопатологиях старческого возраста.
2. Производственный фактор
Производственный фактор предстает в разном качестве — то как причина психического расстройства (при профессиональных заболеваниях), то как его условие. Например, шум, вибрация, эмоциональные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и тем способствовать появлению психопатологической симптоматики.
3. Сезонный фактор
Фактор сезонности является значимым для периодически протекающих эндогенных психопатологий, метеотропный фактор играет существенную роль в развитии болезни у лиц с сосудистой патологией или с резидуальными последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. Можно назвать и другие факторы индивидуального или массового значения, способствующие началу заболевания. Важно подчеркнуть, что без наличия причины только предрасполагающие к этому условия не в состоянии вызвать психосоматическое заболевание. Таким образом, и причины болезней, и условия, провоцирующие их появление, могут быть как экзогенными, так и эндогенными. На практике бывает крайне трудно, а порой и невозможно разделить причины и условия заболевания в каждом конкретном случае. Это в свое время дало основание для объявления некоторых заболеваний полиэтиологическими.
4. Учение об алекситимии.
Этот термин, обозначающий недостаточную вербализацию эмоций, был введен P. Sifneos (1973) для обозначения ведущего психологического расстройства, которое, по его мнению, лежит в основе психосоматического заболевания. На наш взгляд, недостаточная вербализация эмоций связана с их нарушением и является таким же проявлением эмоциональной патологии, как и вегетативно-висцеральные расстройства.
5. Ю.М. Губачев, Е.М. Стамбовский (1981) на основании изучения соучастия различных патогенных факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний:
1) ситуационный (первично-психогенный),
2) личностный (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения),
3) психопатологический (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций),
4) церебральный (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга)
5) соматический (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения), таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и эндогенные аффективные расстройства. Травмы, насле-ть, интоксик, стресс.
6. Д.Н. Исаев (1996) подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: «…он складывается из:
1) неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
3) нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС);
4) личностных особенностей;
5)психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностей психотравмирующих событий». Как бы заключая, автор пишет: «…перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения соматических расстройств»
7. РОЛЬ ЛИЧНОСТНОГО ФАКТОРА
Значимая роль в формировании внутриличностных конфликтов принадлежит типам личности и, их индивидуальной способности воспринимать широкий круг событий как фрустрирующий (Dunbar F., 1954). В англо-американской литературе разных лет описывались личностные профили, характерные для больных грудной жабой, гипертонией, бронхиальной астмой и др. Общим итогом этих исследований явилось, скорее отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Точнее, следует говорить об особенностях личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б.Д., 2002).
У лиц с различным типом личности разные особенности регуляции вегетативных функций, обеспечивающие эффективность адаптивных реакций и, как следствие, различный уровень и резерв здоровья (Солдатова О.Г., Савченков Ю.И., Шилов С.Н., 2007).
В работе Н.И. Косенкова (1997) показано, что у больных, страдающих язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторной дистонией, отмечаются некоторое снижение интеллекта, усиление паранойяльных черт личности, а также активизация тормозных процессов и истощение процессов возбуждения в центральной нервной системе, особенно в правом полушарии. В то же время при недостаточности правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеровегетативными нарушениями (Кришталь В.В., 2001). В структуре «расстройств адаптации» у психосоматических больных наблюдались тревога и
высокий
уровень
ипохондрии
(Давыдов А.Т.,
Кешишев И.А., Загребельный И.А. и соавт., 2007).
По данным некоторых исследователей, пациенты с психосоматическими заболеваниями и неврозами имеют общую личностную особенность – высокую эмотивность, определяющую чувствительность к психотравмирующим влияниям. При этом психосоматические пациенты имеют низкую дистимность, предполагающую наличие достаточного адаптационного механизма по преодолению аффективного напряжения тревожно-депрессивного спектра (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Для больных с психосоматической патологией характерен широкий спектр фиксированных форм поведения – навязчивости, приверженности стереотипам, упрямства, педантизма, что свидетельствует о высокой степени неприятия требований объективной реальности (Косенков Н.И., 1997). Появляются «личные системы», регламенты и самоограничения, направленные на отсечение всего лишнего, мешающего поддержанию «социального лица» (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Роли личностного фактора в развитии дисфункций соответствуют и психологические показатели, отражающие тенденцию к повышению уровня тревоги и снижению уровня агрессивности (Soukiassian S., Manassian A., 1999).
У больных психосоматической патологией большее значение приобретают нейротизм и интроверсия, что свидетельствует о состоянии реактивной тревоги или реактивной депрессии, приводящей к неадекватно сильным эмоциональным реакциям по отношению к вызывающим их ситуациям (Косенков Н.И., 1997).
8. РОЛЬ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Психосоматическое расстройство – есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы эмоций тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и органными нарушениями (Анохин П.К., 1980). Тревога как один из наиболее интимных и облигатных механизмов психического стресса имеет важное адаптационное значение (Березин Ф.Б., 1988). Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и висцеральной сферами. Состояние тревоги выступает ведущим патогенетическим фактором при психосоматической патологии. При этом в фазе ремиссии заболевания состояние тревоги выражено более сильно, а в момент обострения – слабее (Косенков Н.И., 1997).
Особое внимание в механизмах формирования внутриличностных конфликтов отводится повышенной личностной тревожности как наиболее устойчивой характеристики личности, увеличению невротизации и депрессии (Менделевич В.Д., 1999).
Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям. Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой органных жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает в себя адаптационные вегетативные симптомы, обусловленные активацией симпатической нервной системы и усилением свободнорадикального окисления липидов.
Среди
типичных вегетативных симптомов – сердцебиение, «перебои» в деятельности сердца, кардиалгии, неустойчивый уровень артериального давления, чувство жара или озноба, одышка, чувство «кома в горле», тремор, головная боль и головокружение, мышечные подергивания, парестезии, неустойчивый стул и др. Но несмотря на обилие жалоб даже при самом тщательном клинико-инструментальном обследовании у части пациентов не удается диагностировать какого-либо серьезного заболевания (Погосова Г.В., 2004).
Ослабление тревоги за счет приспособительных реакций (использование механизмов психологической защиты) сопровождается уменьшением активности перекисного окисления липидов на фоне повышения функций антиоксидантной защиты (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Маньков Ю.У., Крашутский В.В., 1989).
Существует мнение о том, что тревожные расстройства повышают риск последующего развития депрессии. При этом тревога и депрессия могут быть как коморбидными психическими нарушениями, так и находиться в рамках одной диагностической категории – «смешанного тревожно-депрессивного расстройства» по МКБ-10. Сочетание данных симптомокомплексов является скорее правилом, чем исключением, что подтверждается наличием сильной корреляционной связи между ними (Ковалев Ю.В., 2004; Ванчакова Н.П., 2007).
По данным А.А. Атаманова и В.А. Буйкова (2000), тревожное расстройство у психосоматических больных имеет свои клинические особенности. Наиболее яркими и сложными проявлениями тревоги у таких пациентов являются вегетативный, моторный и сенестопатический компоненты. Когнитивный компонент тревоги (сознательное переживание тревоги и способы борьбы с ней) слабо выражен или отсутствует. Тревожный аффект значительно упрощен, что проявляется подавлением тревожных побуждений к действию, высказыванию, аффективной разрядкой через смех, плач, гнев. Высказано предположение о специфичности симптомов тревожного расстройства при различных психосоматических заболеваниях.
В целом правомочность термина «психосоматическая тревога», его значение и содержание требуют дальнейшего уточнения. Клиническое выделение элементов психосоматического тревожного симптомокомплекса, вопросы типологии и систематики, патогенеза и терапии остаются предметом научной дискуссии и заслуживают пристального внимания и изучения (Атаманов А.А., Буйков В.А., 2000).
Проблема психосоматических соотношений остается одной из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического, соматического и органного компонентов замечена и изучается в течение многих веков, со времен Гиппократа и Аристотеля.
